Нам рассказывает Нина Алексеевна Коровина — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования, заслуженный врач России:
Проблема часто болеющих детей (ЧБД) не новая. Если рассматривать структуру заболеваемости у детей, то на первом месте — острые респираторные заболевания (ОРЗ) и грипп (61,7%).
Почему же дети часто болеют респираторными заболеваниями?
Мы пришли к выводу, что нельзя однозначно ответить на этот вопрос, поскольку большое значение имеют эндо- и экзогенные факторы, а также возрастные и индивидуальные особенности иммунной защиты организма, которые обусловливают повышенную восприимчивость детского организма к ОРЗ.
Говоря об эндогенных факторах риска, в первую очередь необходимо отметить неблагоприятное анте- и/или постнатальное развитие. Основным предрасполагающим фактором остаются диатезы — проявление генетической предрасположенности к разнообразным патологическим реакциям на обычные раздражители. В последние годы доказано, что у детей раннего возраста имеет значение «поздний старт» ряда иммунных реакций, которые могут определять предрасположенность к ОРЗ.
Безусловно, важное значение имеют очаги хронической инфекции в носо- и ротоглотке. Среди экзогенных факторов на первом месте — высокая контагиозность и большое разнообразие возбудителей ОРЗ, к которым ребенок раннего возраста не может своевременно выработать резистентность. Поэтому ассоциация нескольких респираторных возбудителей порой определяет частые повторные ОРЗ.
Имеют значение и низкий уровень санитарной культуры, неблагоприятные социально-бытовые условия. Раннее начало посещения детских дошкольных учреждений как экзогенный фактор риска является чрезвычайно важным, так как сегодня детей отдают в дошкольные учреждения в возрасте 1 — 1,5 года. Не следует забывать о том, что частые психоэмоциональные стрессы у детей раннего возраста, особенно в семье, отрицательно сказываются на резистентности организма ребенка.
И, конечно же, назначение необоснованной антибактериальной терапии также способствует ослаблению защитных сил организма ребенка, поскольку эти препараты являются иммуносупрессорами, поэтому у детей часто развивается дисбактериоз слизистых оболочек дыхательных путей, что определяет их склонность к частым ОРЗ.
Повышенная заболеваемость ОРЗ у детей может быть обусловлена как стойкими органическими нарушениями иммунитета, так и транзиторными, корригируемыми изменениями запретных сил. ЧБД — это не нозологическая форма и не диагноз, а только группа диспансерного наблюдения. В нее не включают детей с первичными иммунодефицитами, с наследственными обменными нарушениями, ферментопатиями, пороками развития органов дыхания и другими патологическими состояниями.
Что касается особенностей иммунитета у здоровых детей раннего возраста, то для них характерна функциональная незрелость гуморального (низкий уровень IgG, s-IgA и сывороточных IgA) и клеточного иммунитета (преобладание Т-супрессоров) и, наконец, незрелость неспецифических факторов защиты (фагоцитарной системы, активности интерферонов и т. д.). У ЧБД при исследовании лимфоцитов и их рецепторов обнаружены изменения клеточного иммунитета: резкое повышение экспрессии рецепторов индукции апоптоза (CD95) лимфоидных клеток, снижение уровня общих В-лимфоцитов (CD20) и активированных CD8 (CD8 DR+), а также уменьшение экспрессии молекул адгезии (CD54, CD11b).
Такая дисфункция клеточного иммунитета, сохраняющаяся в период ремиссии, обусловливает предрасположенность к заболеваниям. Говоря о показателях гуморального звена, следует отметить, что в период ремиссии у таких детей наблюдается высокий уровень IgM при нормальных значениях IgG и IgA. Это наталкивает на мысль о том, является ли такая высокая экспрессия рецепторов индукции апоптоза защитным механизмом для уменьшения продукции IgM или же такие изменения в период ремиссии свидетельствуют о наличии очагов хронической инфекции в организме ребенка, что требует выработки соответствующего пула антител (IgM).
При исследовании цитокинового статуса у ЧБД в период ремиссии ОРЗ обнаружено повышение спонтанной гиперпродукции регуляторных цитокинов: IL-2 при одновременном снижении активированных Т-супрессоров (CD8 DR+), а также IL-4, IL-6, что отображает неадекватную активацию гуморального иммунитета. Нарушение фагоцитоза диагностируется у 81,3% ЧБД, при этом все показатели фагоцитарной активности снижены.
Изучение состояния системы интерферона показало, что показатели сывороточного интерферона сохранялись в пределах нормы у 100% ЧБД, интерферона-α — у 65,6%, а интерферона-γ — у 26,9%. В наших исследованиях изучалась экспрессия рецепторов к интерферону на иммунокомпетентных клетках. Было установлено, что при их нормальной экспрессии не изменяется чувствительность к препаратам интерферонов, в то время как повышенная (как у ЧБД) сопровождается снижением чувствительности к препаратам интерферонов.
Таким образом, далеко не у всех детей из этой группы препараты интерферонов могут быть эффективны.
Рассматривая основные принципы оздоровления ЧБД, необходимо отметить, что у каждого ребенка, часто болеющего ОРЗ, прежде всего нужно уточнить причины повышенной заболеваемости и выявить провоцирующие факторы. Оздоровление таких детей требует длительного, планомерного и систематического проведения комплекса медико-социальных мероприятий.
Медицинская реабилитация ЧБД включает рациональный режим дня и питания, закаливание, общеукрепляющую и лечебную физкультуру, медикаментозную терапию, важной составляющей которой является иммунокоррекция. Следует подчеркнуть, что медикаментозная иммунокоррекция — это только одна из составляющих программы оздоровления часто болеющих детей, она эффективна лишь в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.
Среди основных классов иммуномодуляторов на первое место нужно поставить иммуномодуляторы бактериального происхождения (бактериолизаты, синтетические аналоги мурамилдипептида, рибосомально-протеогликановые комплексы — Рибомунил), оказывающие наиболее выраженное действие при восстановительном лечении ЧБД.
На второе место — интерфероны, в частности рекомбинантные (виферон, реаферон, грипферон), на третье — индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, арбидол, амиксин), которые можно использовать для лечения ОРЗ, а Рибомунил и рекомбинантные интерфероны не только в острую фазу ОРЗ, но и в период ремиссии. В исследованиях, проводившихся на протяжении шести лет, показано, что при однократном 6-месячном курсе терапии Рибомунилом на первом-втором году резко уменьшается заболеваемость ОРЗ, а на третьем году наблюдения частота ОРЗ равна таковой у детей, не относящихся к этой категории.
Кроме того, использование Рибомунила позволяет значительно сократить применение антибиотиков. Что касается оценки родителями эффективности рибосомальной вакцинации у ЧБД, то в 74% получен положительный ответ. При назначении Рибомунила в качестве неспецифического иммунотропного средства детям, которым проводится сезонная вакцинация против гриппа, значительно снижаются показатели заболеваемости ОРЗ, в том числе гриппом, что позволяет разработать еще один путь оздоровления детей.
Таким образом, оздоровление ЧБД возможно лишь при целенаправленном и систематическом проведении комплекса медико-социальных мероприятий, включающих как специфическую, так и неспецифическую иммунотерапию.
